前阵子，国家核安全局网站发布《关于近期核电厂人员行为导致运行事件情况的通报》，引起了诸多关注。《通报》称，若干核电厂由于人员误碰、违反程序误操作、经验反馈落实不到位等行为导致16起运行异常或运行事件，所幸绝大部分是无放射性后果的0级事件。经历了60年的发展，我国核电运行的安全性和稳定性一直在加强。不过，核电厂毕竟不是完全无人操作的自动化设施，是人就会犯错。那么，核电厂常见的人因失误有哪些？应该怎么防范和应对？
最易犯知识型失误
国家环保部核与辐射安全中心（下简称“核安全中心”）有这样一则信息：从世界核营运者协会（WANO）和我国核电厂的运行经验反馈报告来看，由于人的不安全行为而导致的不安全事件，发生率达60%以上。由此可见，提高人员可靠性对于保证核电安全生产的意义，并不亚于核设施本身的安全性。
人因失误
在核电行业，人因失误可根据导致的后果、行为特征、引发原因等特点进行分类。国际原子能机构（IAEA）将其分为以下3类。
☑ 技能型失误：即执行非常熟悉且经常执行的任务时犯下的错误。这种失误往往出现在资深员工从事本职工作或是非常熟练的工作时，属无心之过，常见的表现如粗心疏忽造成失误、有些操作与实际情况不符造成失误、预期行为偏差造成失误等。这一类失误就如同敲键盘打错字、炒菜手滑盐放多，属于低级失误，是最应该避免的；
☑ 程序型失误：指的是执行根据经验、培训或书面指令的程序时，出现的失误。表现为有意识地做一项决定，但对既定规则（来自于培训或经验）运用不恰当，或者忽视规则，或者为了走捷径而产生失误，可以理解成投机取巧或自作聪明型失误；
☑ 知识型失误：由于没有具体的程序可遵从，需要运用逻辑思维自行判断时发生的错误。主要发生在无章可循，又必须做决定之时。
核安全中心介绍，美国著名的工业激光厂商PII公司，对技能型、程序型和知识型人因失误做了统计分析，发现3种失误发生的概率分别为1/10000、1/1000和1/10，也就是说，知识型失误在日常工作中发生的几率最高。值得注意的是，虽然技能型失误的概率最低，但核电厂的生产活动以技能型为主，技术占比很大，这方面人因失误的绝对数量反而最多。近几年来，随着我国核电迅速发展，核安全专业人才需求量很大，专业培训和对知识型失误的防范，需要重点加强。
美国宾夕法尼亚州历史与博物馆委员会立碑说明，“人因失误”是1979年该州三里岛核事故的起因之一。
美国核电厂人因失误对核事件的贡献率统计。与我国不同，美国核电厂人因失误的主导因素在于组织管理不善。
取巧作业招来致命辐射
我们不妨先从一些个案，来理解人因失误的类型。
1999年，日本茨城县东海村核燃料加工厂发生的核临界事故，源于一个典型的程序型失误。当时，有3名工人正在进行铀的纯化步骤，其中一名工人为图省事跳过了正规流程中的部分操作，使十几公斤的铀当场发生了链式核裂变反应，并持续了约20个小时。伴随着蓝色的闪光，3名工人在短时间内遭受了巨量电离辐射。
其中两名工人离辐射源不超过1米，因体内遗传物质（即DNA）被放射线“团歼”，体细胞无法更新，引发了急性放射病，分别在事故后第83天和第210天死亡。另一人因距离稍远（距辐射源2.6米）且自身恢复能力较强，经过3个月的治疗后出院。事发后，该厂区附近的辐射水平一度超标好几倍，另有200多人也受到辐射，所幸剂量不大。后来，日本最大的广播电视机构日本放送协会（NHK）获得死者家属同意，将这起事故及救治过程制成了纪录片，以警示人们严格按流程操作有多重要。
这起临界核事故还暴露了该核燃料加工厂管理方面的制度缺陷和安全文化的缺失。事故发生后，铀的裂变反应会发出穿透力很强的中子辐射，但该厂区事先却没有考虑对中子辐射的监测和防护，不仅工作人员受到中子辐射所伤，也导致不少抢救人员不得不在现场外待命，延误了抢救时间。在事故后的报警内容中，只提到了需要抢救，却没说明发生的是核事故，害得头一批抢救人员在毫不知情、毫无防护的情况下进入事故现场，白挨了不少辐射，其核应急水平明显没做到家。
2016年10月，国家核安全局也通报了16起典型的人因运行事件，包括误开阀门、误拔插头、误触按钮等等。其中操作员因违反程序误操作导致的事件6起，人员误碰某些装置导致的事件6起，经验反馈落实不到位造成的事件4起。幸运的是，除了一起事件为1级事件（编者注：按照国际核与辐射事件分级手册，核事件分为1至7级，其中1至4级为事件，5至7级为事故。0级事件为1级以下的非等级事件，无重要意义，仅供纠正偏差和经验反馈。）外，其余事件均在国际核事件分级表（INES）中排不上号，属于不具有安全意义的事件，公众无需过分担心。
环保部核电安全监管司介绍，随着我国核电运行机组数量的增加，为了进一步做好经验反馈工作，该司组织分析各类典型运行事件，并定期以通报的形式发布，希望通过典型案例的发布，进一步提高各营运单位的重视程度，积极开展经验反馈工作，避免类似事件重复发生。
要保证核电站安全高效运行，从硬件上预防人因失误是第一步，比如要设计符合人体工程学要求的操纵装置和适宜的作业条件，为关键核设施设计多重防御体系，做好定期维护和检修等。
人因失误多由于个人因素
理论上讲，人因失误不可能完全消除。但是，通过得当的控制策略，把发生次数和影响程度降到最低是可能的。明确了人因失误发生的类型、原因方可从容地对症下药。
人因失误的发生是多种因素造成，一般分为3个方面。
①个人因素。操作人员个人原因可以分为心理和生理两部分因素。心理因素如习惯、紧张等；生理因素有疲劳、注意力分散、工作意欲低、记忆混乱、生物节律影响、技术不熟等。核与辐射安全中心指出，在诸多诱发核电厂人因事件的因素当中，个人因素起主导作用。
②组织管理不善。如由于工作组织不当或人员配置不当，以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确，或没有相应程序约束接口关系。包括现场静态、被动管理、监管力度不够等。
③经验反馈不足。经验反馈指检修服务活动过程中发生安全、质量等方面的偶发事件或异常情况时，对有关信息及时收集、传递、分析、处理和总结，以防日后在“同一个地方摔倒”。经验反馈不足包含传递信息不及时、不准确、不全面，以及通讯问题造成的信息阻塞和偏离。
此外，安全文化教育不足、现场训练（操作训练、创造能力培养训练、危险预测训练等）不足、基础知识教育不足、缺乏应付事故的训练、作业时间的制约、工作环境的压力（噪音、照明、温度等）、超负荷的工作量等，也容易导致人因失误。
英国曼彻斯特大学心理学教授詹姆斯·里森提出了“瑞士奶酪”模型，用于分析事故或系统失效原因。一块奶酪代表一个防御层次，圆孔代表系统的潜在缺陷或现实故障。如果恰好在某一时刻，核电厂每一层保护屏障上都由于一个共同的因素同时出现漏洞，则危害正好通过每层屏障上的漏洞贯穿整个奶酪，酿成事故、造成损失。由此，为防范核事故或降低事故后果，全过程运用纵深防御远远不够，更重要的是始终确保各个防御层次的可靠性（主要表现为完整性和有效性）。而完善人员的可靠性，正是防止这一模型应验的关键。
我国国家核电工程建设技术研发中心下设人因工程实验室、调试技术研究实验室、数字化核电工程虚拟仿真实验室与协作平台等6个专业实验室。
为减少核电站的“人因失误”，各国正从加强执业培训和以人为本的操作设计等方面，提升操作人员自身的可靠性。
防错终极法宝——“洗脑”
要保证核电站安全高效运行，从硬件上预防人因失误是第一步，比如要设计符合人体工程学要求的操纵装置和适宜的作业条件，为关键核设施设计多重防御体系，做好定期维护和检修等等。1979年美国发生三里岛核事故之后，国际多个学界就开始分析人在不同环境和心理状态下的行为模式，琢磨如何减少“人祸”对核安全的威胁。于是，核电技术升级换代的重心之一，就是革新核设施的固有安全性，用一大波防错、容错及自动化的设计，让反应堆的正常运行和安全应急尽量不求人。同时，各国也从加强执业培训和以人为本的操作设计等方面，提升操作人员自身的可靠性。
当然，不管多少黑科技上身，“人”都无法完全置身事外。要想进一步减少人因失误，就要对核电厂员工进行“洗脑”，也就是国际核安监机构始终强调的“核安全文化”理念必须深入人心。
国际原子能机构（IAEA）的国际核安全咨询组（INSAG）对安全文化的解释是：“核电厂的安全问题由于它的重要性要保证得到应有的重视，是各有关组织和个人以‘安全第一’为根本、以维护公众健康和环境安全为最终目标的安全观念。”核安全文化需要通过一套科学而缜密的规章制度和组织体系，让从业人员在专业培训和重典管理之下，逐渐形成遵章守纪的自觉性和良好的工作习惯，把核安全观念和安全操作变成一种本能。
